Dane uczestnika: / Conference Attende:

*Imię i nazwisko uczestnika: / Full Name:

*Tytuł naukowy / stanowisko: / Academic degree / Job position:

*Instytucja, miejscowość: / Institution, city:

*e-mail:

*Telefon komórkowy: / Mobile Phone Number:

*Data przyjazdu: / Date of Arrival:

godz: / time:

Nr LOT / Flight number arrival:

*Data wyjazdu: / Date of Departure:

godz: / time:

Nr LOT / Flight number departure:

Informacje dodatkowe: / Additional information:

W celu prawidłowej rejestracji oraz rezerwacji noclegu i wyżywienia bardzo prosimy o precyzyjne wypełnienie ankiety zgłoszeniowej, z zaznaczeniem liczby przewidywanych noclegów i godzin przyjazdu i wyjazdu (za każdy zarezerwowany a nie wykorzystany posiłek czy pokój w hotelu organizator musi zapłacić!) Powyższe informacje uchronią organizatorów od niepotrzebnych wydatków, które ponosi z własnych mozolnie zebranych środków.

In order to enable correct registration and to book accommodation and board, please fill out the table precisely, specifying the duration of your stay as well as the time of your arrival and departure (the organizer must pay for each reserved and unused meal or hotel room!) The above information will help avoid any unnecessary spending of the organizer’s laboriously collected funds.

Для правильной регистрации и бронирования проживания и питания, обращаемся с просьбой точно заполнять анкеты , с указанием количества предполагаемых ночлегов и времени заезда и отъезда (за каждый забронированный и не использовать номер в гостинице и завтрак, обед и ужин организатор вынужден платить!) Приведенння выше информация защитит организаторов от ненужных расходов, которые несет с собственных кропотливо собранных средств.

Uczestnictwo w konferencji: / Conference Attendance:

Proszę zarezerwować pokój: / Please book a room:
Pokój 1-osobowy: / Single room:          Pokój 2-osobowy: / Double room:          Pokój 3-osobowy: / Triple room:

Pokój wspólnie z: / Room to be shared with:

27 czerwiec / June 27          nocleg / Overnight accommodation          wyżywienie / Meals

28 czerwiec / June 28          nocleg / Overnight accommodation          wyżywienie / Meals

29 czerwiec / June 29          nocleg / Overnight accommodation          wyżywienie / Meals

30 czerwiec / June 30          nocleg / Overnight accommodation          wyżywienie / Meals

Należę do Naczelnej Izby Lekarskiej: / I am a member of the Polish Chamber of Physicians and Dentists:

Należę do Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych: / I am a member of the Polish National Chamber of Laboratory Diagnosticians:

Uczestnictwo w panelach: / Participation in panel discussions:

Zgłaszam udział w konsultacjach pacjentów: / I wish to participate in patient consultations:

*
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu przez Stowarzyszenie Chorych na Mukopolisacharydozę i Choroby Rzadkie w celach rejestracji na konferencję.
*I hereby consent to the processing of my personal data provided in the above form by the Association of Patients with Mucopolysaccharidosis and Rare Diseases for the purposes of registration for the conference.

                                                    * pola obowiązkowe / required fields