XVI Międzynarodowa Konferencja Chorób Rzadkich / Serock 2018
16th International Conference On Rare Diseases / Serock 2018
Dane uczestnika: / Conference Attende:
Imię i nazwisko uczestnika:
Full Name:
Tytuł naukowy / stanowisko:
Academic degree / Job position:
Instytucja, miejscowość:
Institution, city:
e-mail:
e-mail:
Telefon komórkowy:
Mobile Phone Number:
Flight number:          
Data przyjazdu:
Date of Arrival:
godz:
time:
Nr LOT
arrival
Data wyjazdu:
Date of Departure:
godz:
time:
Nr LOT
departure
Informacje dodatkowe:
Additional information:

W celu prawidłowej rejestracji oraz rezerwacji noclegu i wyżywienia bardzo prosimy o precyzyjne wypełnienie ankiety zgłoszeniowej, z zaznaczeniem liczby przewidywanych noclegów i godzin przyjazdu i wyjazdu (za każdy zarezerwowany a nie wykorzystany posiłek czy pokój w hotelu organizator musi zapłacić!) Powyższe informacje uchronią organizatorów od niepotrzebnych wydatków, które ponosi z własnych mozolnie zebranych środków.

In order to enable correct registration and to book accommodation and board, please fill out the table precisely, specifying the duration of your stay as well as the time of your arrival and departure (the organizer must pay for each reserved and unused meal or hotel room!) The above information will help avoid any unnecessary spending of the organizer’s laboriously collected funds.

Для правильной регистрации и бронирования проживания и питания, обращаемся с просьбой точно заполнять анкеты , с указанием количества предполагаемых ночлегов и времени заезда и отъезда (за каждый забронированный и не использовать номер в гостинице и завтрак, обед и ужин организатор вынужден платить!) Приведенння выше информация защитит организаторов от ненужных расходов, которые несет с собственных кропотливо собранных средств.

Uczestnictwo w konferencji: / Conference Attendance:
Proszę zarezerwować pokój:
Please book a room:
  Pokój 1-osobowy:
Single room:
Pokój 2-osobowy:
Double room:
Pokój 3-osobowy:
Triple room:
Pokój wspólnie z:
Room to be shared with:
28 czerwca
June 28
29 czerwca
June 29
30 czerwca
June 30
1 lipca
July 1
nocleg
Overnight accommodation
nocleg
Overnight accommodation
nocleg
Overnight accommodation
nocleg
Overnight accommodation
wyżywienie
Meals
wyżywienie
Meals
wyżywienie
Meals
wyżywienie
Meals
Należę do Naczelnej Izby Lekarskiej:
I am a member of the Polish Chamber of Physicians and Dentists:
Należę do Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych:
I am a member of the Polish National Chamber of Laboratory Diagnosticians:
Uczestnictwo w panelach:
Participation in panel discussions:
Zgłaszam udział w konsultacjach pacjentów:
I wish to participate in patient consultations: