XV Międzynarodowa Konferencja Chorób Rzadkich / Białobrzegi 2017
15th International Conference On Rare Diseases / Bialobrzegi 2017
Dane uczestnika:
Conference Attende:
Imię i nazwisko uczestnika:
Full Name:
Tytuł naukowy / stanowisko:
Academic degree / Job position:
Instytucja, miejscowość:
Institution, city:
e-mail:
e-mail:
Telefon komórkowy:
Mobile Phone Number:
Flight number:          
Data przyjazdu:
Date of Arrival:
godz:
time:
Nr LOT
arrival
Data wyjazdu:
Date of Departure:
godz:
time:
Nr LOT
departure
Informacje dodatkowe:
Additional information:
Uczestnictwo w konferencji:
Conference Attendance:
29 czerwca
June 29
30 czerwca
June 30
1 lipca
July 1
2 lipca
July 2
3 lipca
July 3
nocleg
Overnight accommodation
nocleg
Overnight accommodation
nocleg
Overnight accommodation
nocleg
Overnight accommodation
nocleg
Overnight accommodation
wyżywienie
Meals
wyżywienie
Meals
wyżywienie
Meals
wyżywienie
Meals
wyżywienie
Meals
Proszę zarezerwować pokój:
Please book a room:
  Pokój 1-osobowy:
Single room:
Pokój 2-osobowy:
Double room:
Pokój 3-osobowy:
Triple room:
Pokój wspólnie z:
Room to be shared with:
Należę do Naczelnej Izby Lekarskiej:
I am member of Chamber of Physicians and Dentists:
Należę do Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych:
I am member of National Chamber of Laboratory Diagnosticians:
Uczestnictwo w panelach:
Participation in panels:
Wyrażam zgodę na prowadzenie konsylium medycznego z udziałem pacjentów i lekarzy:
I hereby agree to attend medical case studies with the participation of patients and physicians:
Zgłaszam się do konsultacji pacjentów:
I hereby agree to hold consultations with patients:
Chcę wziąć udział w konsultacjach:
I wish to participate in patient consultations: